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从医生的角度谈精神科重症病房的沟通技巧,值得借鉴!

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从医生的角度谈精神科重症病房的沟通技巧,值得借鉴![复制链接]

强药师 发表于 2019-4-18 16:28:06 [显示全部楼层] 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式 回复:  0 浏览:  186
精神科重症病房(PICU)由于患者的风险性高以及封闭的病房管理模式,使得医患沟通在患者的诊疗过程中显得更为重要。文章从精神科重症病房中医患沟通的意义、前提与基础、沟通内容、提升沟通水平的途径对精神科重症病房的医患沟通做了详细的阐述。我们有理由相信,只要医护人员能够放平心态,摆正定位;坦诚相待,充分告知;换位思考,相 互 理解;依法依规,坚持原则,我们就能尽量将医患沟通做到及时、充分、有效,为临床诊疗工作带来新的动力。

 精神科重症病房为封闭式管理病房,其收治的病种多为严重的精神分裂症、重度抑郁、双向情感障碍躁狂发作等,由于患者多因其精神异常而存在冲动伤人、自伤自杀或严重干扰他人的倾向或行为,从病房的管理和患者的住院安全考虑,家属的探视时间受到严格的限制,医患沟通大多集中在患者入院、家属探视及患者出院的时间段内。因此,医生、患者、家属之间的沟通就显得尤为重要,良好的医患沟通可以提高患者治疗依从性及治疗效果[1],还可以提高患者的住院满意度[2-3]。

一般来说,家属为医生提供患者的病史资料,患者为医生提供丰富临床实践的机会;医生帮助家属充分认识到患者的病情,患者的缓解及康复能够给家属带来对生活的希望。家属为患者提供良好的社会支持,医生为患者提供医疗服务,帮助其恢复社会功能。医生、患者、家属三者之间是一种互相促进,良性互动的关系。良好的医患沟通可以帮助家属充分认识精神疾病,缓解家属焦虑情绪,降低患者复发风险,树立治疗信心,正确面对未来。我们有理由相信,帮助一个患者恢复社会功能,就能还社会多个和谐家庭。

1 沟通的前提与基础

1.1 医患的双向选择
建立良好的医患关系是进行有效医患沟通的前提。医患互相信任又是良好医患关系的核心。信任关系的建立,是医患双向选择的结果[4]。患者到一个医院求治,是对医院、医生及住院环境的选择。某躁狂发作患者,家属认为患者病情较轻,住在重症病房会受到其他重症患者的影响而加重病情,选择到开放式病房接受治疗。部分患者会认为自己无法适应重症病房的环境和管理模式而拒绝在重症病房治疗。类似情况在PICU 中屡见不鲜,住院治疗的选择权是患方的基本权利,医生只需要做好必要的书面沟通即可。

同时医生通过对患者各方面情况的综合评估,是否存在医疗风险,以目前科室的医疗水平,能否为患者提供医疗服务[5]。某女性精神分裂症患者妊娠34周,自伤风险极高,精神科医生充分告知家属在重症病房住院可能会出现大出血等风险,甚至可能危及患者和胎儿的生命,家属权衡后坚持在重症病房住院,2天后患者精神症状得到控制,家属随即办理出院转往妇产科。部分患者由于严重的躯体疾病伴发的精神症状入院,但可想而知,精神科重症病房并不擅长于治疗严重的躯体疾病,极易延误患者的治疗。医生在评估患者情况时应该注意患者的躯体状况以及精神症状的主次关系,并判断患者是否适合在精神科重症病房治疗。医患双方在双向选择的基础上达成合意,就是医患沟通的开始。

1.2 全面而快速的入院评估
由于精神科封闭式病房的特殊性,需要医生在患者入院时对患者进行全面而快速的入院评估,了解患者的基本情况,评估的过程和结果就是进行有效医患沟通的基础,也可以有效地提高医疗质量[6]。

入院评估的内容主要包括:
(1)病情评估:包括患者的主要精神症状、病程、既往史、家族史、个人史,住院期间是否有可能出现生命危险或者造成患方不可接受后果的可能;
(2)风险评估:①管理风险:冲动伤人、自伤自杀、欠费风险;②社会因素风险:是否存在强制医疗,被精神病等情况,是否涉及院外纠纷的风险。

某患者称自己极度焦虑,情绪低落,想要自杀,在家属陪同下想要住院治疗,详细了解后,发现患者正在被纪委调查,后未将患者收入病房。由于部分精神症状的产生与患者所处的社会背景存在着密切联系,医生必须在了解与症状相关的社会因素之后再去对其症状进行分析。毫无疑问,部分人想以精神疾病住院治疗的借口来逃避社会问题,如果医生不详加甄别,极有可能会遇到一些社会问题所造成的医疗风险。

入院评估的结果:根据评估结果,医生应该结合精神卫生法的相关内容,并和患者及家属沟通,最后决定患者是否在封闭式病房接受治疗,告知家属精神科重症病房的重要规章制度,如规定时间内探视及必要时约束等患者在院内的管理制度。精神障碍的住院治疗实行自愿原则,患者可以随时要求出院。医生此时必须充分告知患者及家属相应的权利,并签署书面的医患沟通[7]。

某躁狂病患者情绪激惹,打砸东西,攻击风险极高,如果不进行约束干预,可能会造成严重的后果,同家属进行快速沟通后,家属签字同意对患者进行冲动行为干预。精神科重症病房中患者的高风险性要求病房在其发生风险的第一时间必须采取有效的应对措施,而采取措施的前提就是患者家属的书面同意,所以在患者入院与患者家属做好病房管理制度的医患沟通至关重要。

2.沟通内容

2.1 沟通的要点和时间
在精神疾病领域,精神疾病患者和家属对精神疾病的认识存在许多误区。为了保证患者的诊断、治疗、康复顺利进行,我们必须在医患沟通的过程中紧紧抓住患者家属的关切点,有的放矢地帮助患者及家属改变对精神疾病的认识,让患者及家属以积极的心态面对精神疾病的治疗,才能建立和谐的医患关系,为进行顺畅的医患沟通打下基础[8]。

在患者住院期间,医生每天在查房过程中能够和每个患者进行面对面的沟通,对于患者的治疗依从性和病情变化会有较为直接和准确的了解。相比来说,由于家属的探视时间受到限制,基于对患者病情的担忧,其在沟通过程中的焦虑情绪是显而易见的。我们必须在探视过程中,利用有限的时间抓住沟通的要点,这样才能保证沟通的有效性,缓解家属的焦虑情绪。

2.2 诊断
首先,我们应该尽早明确患者的诊断。明确的诊断为患者确定治疗方案的前提,即便患者以后到其他医疗机构就诊,也能够使其他医生快速对患者的病史有相对准确的把握。根据患者的病史及诊断,我们可以对患者的治疗及预后有初步的判断,这是把握医患沟通基调的决定性因素。某精神分裂症患者,在基层医院被诊断重度抑郁,并一直对患者进行抗抑郁治疗,效果不佳便建议患者到上级医院就诊。在上级医院经过一天的观察后,确诊为精神分裂症。如果上级医院不经观察便按照原来的诊断进行治疗,无疑会延误患者的治疗时间。同时也不会对医患沟通带来好的影响。

2.3 病因
诊断明确之后,家属和患者比较关心的就是病因,现代医学所采用的生物心理社会医学模式,要求我们必须客观地看待精神疾病的发病。我们应该向患者及家属解释清楚,大部分精神疾病的发病是外界环境影响和患者自身的生物学基础及其性格基础共同导致的。部分患者则是由于酒精、毒品等物质滥用,或是在器质性疾病的基础上继发的精神症状[9]。

某躁狂患者在家里经常对家属发脾气,甚至动手打家人,在住院过程中,家属坚持认为患者只是由于从小任性而一时情绪激动,不愿意承认患者患有精神疾病,无疑,这会给患者的治疗带来很大不便。很显然,只有医患双方关于患者的诊断和病因达成共识的基础上,才有可能为后期的治疗提供良好的外部环境。因此,医生必须向患者家属说明精神疾病病因的复杂性,纠正其对于精神疾病病因认识的误区。否则,医生的工作难以进行,患者的治疗也会被延误。

2.4 治疗
大部分精神疾病的慢性过程决定了其治疗的长期性。部分患者和家属认为,精神疾病的治疗也会像躯体疾病一样立竿见影,在短期内取得疗效。我们在沟通过程中应该努力让家属和患者接受多维度、全方位和规范化的治疗理 念[10]。某精神分裂症患者住院一周后,症状有所好转,家属认为患者的病已经好了,可以出院了,不听医生的劝说执意出院,结果没过几天,患者拒绝服药。家属再次将患者住院治疗,同时也增加了患者缓解的难度及再发的风险。由于病因的不确定性,我们必须告知家属,精神疾病只能治标,无法治本。重症病房的治疗只是帮助患者控制症状降低造成不良后果的风险,必须配合长期的药物治疗,心理治疗以及行为治疗,才能取得较好的疗效。

2.5 预后的评估
在严重的精神症状及风险被控制之后,我们应该结合患者的病史、治疗效果及疾病发展的客观规律向家属告知对患者预后的评估。由于大部分精神科疾病的病因不明,且部分患者病程长,病情严重,现有的治疗手段可能短时间内很难见效,加上部分患者出院后就不愿意服药治疗,导致了精神科预后不良的风险较普通躯体疾病更高[11]。对预后的及时评估可以为家属合理地安排患者以后的生活提供参考,我们能够做的就是尽最大努力帮助患者恢复自知力和社会功能。我们常见的精神发育迟滞和反复发作的精神分裂症患者,即便是经过长期治疗,病情也很难有所改善。由于部分精神疾病对患者的社会功能损害十分严重,甚至是不可逆转的,及时告知家属患者的预后不佳,既能让患者家属有充分的思想准备,也能够为家属安排患者的未来提供参考。

2.6 出院的注意事项
在患者出院之前,我们应该向患者及家属告知患者辅助检查结果提示的躯体疾病风险,交代其到相关的科室就诊,避免患者出院后因为躯体疾病发生不可预知的后果;药物的服用方法及原则,尤其要交代患者不轻易换药、不轻易减药、不轻 易停药,方案的调整要在门诊上在医生的指导下进行,大部分反复住院的患者都是由于不遵医嘱,擅自减药停药,造成了疾病的复发。

临床上因减药、停药、换药而复发的案例不胜枚举。某患者服用利培酮3年后,在门诊上由低年资的医生将药物换为奥氮平,3周后病情复发,家属无法 看管再次将患者送入医院。告知患者院外服药的相关注意事项,是为了让患者在院外也能维持必要的治疗,最终目的还是希望患者的疾病能够尽快缓解康复。如果患者家属能够对院外服药的原则有清晰的认识,督促患者院外坚持服药,那么疾病复发的风险将大大降低。

针对容易导致疾病复发的性格基础和药物可能出现的副作用作出相应的生活方式的调整,比如精神科药物常见的副反应,氯氮平会引起患者头晕乏力、奥氮平会引起患者体重增加,都可能会给患者以后的生活或工作带来不便,而这些副反应在一定程度上是可以通过改善生活习惯而缓解的,我们可以告知患者调整作息规 律,进行适当的锻炼,最大程度上避免药物副作用给患者带来的困扰,这样对提高患者院外的治疗依从性也有一定的帮助。

2.7 其他内容
精神科重症病房医患沟通的内容除了对诊断、病因、治疗、预后、出院等医生业务性信息之外,还应该包括医患双方的责任、权利、利益等内容的沟通。部分患者由于吸食毒品等自陷性因素所导致的无法报销住院费用,此时一定要书面告知患者并签字确认,避免患者将矛头转向医生。

某患者家属认为病历上记录了患者吸毒的情况,导致就医费用无法报销,还会让周围人群对患者产生不好的看法,由于之前未进行沟通,家属在出院时反复纠缠医生要求医生改动病历。诸如此类的事件已是司空见惯,但医生还是应该按照相关的法律法规,在患者入院时同患者家属做好相关的书面沟通,取得患者家属的理解,如此方能从源头上避免此类情况的产生[12]。

3 提升沟通水平的途径

3.1 提升专业知识
医生应该扎实准确掌握精神症状学知识和精神检查技巧,以便能够快速识别精神症状,及早做出诊断;能够根据检查结果识别内科疾病,以便及时请会诊或转科治疗;应该熟悉药物治疗、心理治疗的理论和方法,由此可以判断药物的起效时间,根据患者病情的变化适时地调整治疗方案。医生掌握了上述技能,可以对患者在治疗干预下的病情变化有大致的把握,在沟通中可以较为准确地回应家属关切,缓解家属焦虑情绪,能够帮助医生在沟通过程中掌握主动。

3.2 认真负责地书写病历、记录病程、签署医疗文书。
书写病历过程中应该避免出现一些潜在有医疗纠纷风险的问题,比如记录与事实不符,重要项的漏记[13]。病程记录中应该包括患者的病情变化、辅助检查结果、会诊意见、治疗方案的调整、与家属进行的重要沟通等内容。签署医疗文书时应该详细向患者及家属告知相关的权利义务及可能存在的风险等内容。这能够帮助医生降低潜在的医疗纠纷风险。某重度抑郁患者由于自杀风险极高,医生多次同家属沟通病情,建议进行电休克治疗,但患者家属坚持药物治疗。后患者在夜间自杀,家属起诉医院,由于医生在病程记录中详细记录了每次的沟通内容,并签署了医患沟通。后法院判决医院仅对患者承担部分赔偿责任。完整而客观的病历记录是评价一个医生工作质量的重要方面,同时也是医生进行有效医患沟通的依据,必要的时候还能作为证据帮助医生规避潜在的医疗纠纷风险。

3.3 加强医护沟通协作
在患者住院期间,承担护理工作的一线护士是和患者直接接触最多的,对患者的具体表现是最清楚的[14]。医护之间的及时沟通可以查补诊疗过程中的缺漏,还可以帮助医生及时了解患者住院期间的病情变化,并且能够避免因医护在一些家属关注的问题上回答不一致所带来的被动局面。

某躁狂患者在发生冲动行为时,护士在制止的过程中用力稍大,患者手臂上产生小片淤青,在家属探视时患者称自己被护士打了,家属以此来质问医生,由于护士未及时与医生沟通,导致主管医生十分被动。在临床诊疗过程中,由于医护工作各有侧重,疏于沟通就不能使医护工作紧密衔接,医生或许就不能对患者在病房内的状况有全面的了解。及时的医护沟通可以避免出现类似局面,能够让医生在医患沟通中有底气,有效率,避免无效沟通。

精神科重症病房作为一个特殊的部门,封闭式管理给家属和患者沟通带来了一定的困难,良好的医患沟通就显的尤重要,虽然每一个患者和家属都有其不同的特点[15]。我们相信只要医护人员能够放平心态,摆正定位;坦诚相待,充分告知;换位思考,相互理解;依法依规,坚持原则。把握住上述的沟通原则,我们就能尽量将医患沟通做到及时、充分、有效,为临床诊疗工作带来新的动力。
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