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如何打好精神分裂症维持治疗的「持久战」?|临床必备

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如何打好精神分裂症维持治疗的「持久战」?|临床必备[复制链接]

强药师 发表于 2019-4-1 23:12:37 [显示全部楼层] 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式 回复:  0 浏览:  216

转载于医脉通精神科!

精神分裂症病程贯穿患者的一生,康复的可能性在很大程度上取决于能否成功预防复发。

复发绝不仅仅是「多住一次院」那样简单,还可导致一系列严重的后果,包括脑器质性改变、治疗反应下降,以及人际关系受损、教育及职业晋升之路受阻等。为争取尽可能理想的转归,精神分裂症维持治疗的延续性及质量非常重要。

一项近期发表于J Clin Psychiatry的医学继续教育项目中,两位作者回顾了精神分裂症治疗中断的危害及原因,并围绕如何提高维持治疗的延续性、尤其是改善患者的治疗依从性给出了建议。

  治疗中断的危害  

抗精神病药可有效控制精神病性症状,但前提是必须规律使用。即便治疗过程只有很短的中断,也可大幅升高复发的风险。长时间停药更不必说。

例如,Subotnik等开展了一项纵向研究,评估了治疗中断对49名近期发作的精神分裂症患者阳性症状的影响,并通过数药片、测定血药浓度、患者报告及医生评估确定治疗依从性。结果显示,即便只是短暂的治疗依从性部分受损,定义为2周的时间内未服用50%-75%的剂量,患者精神病复发的风险即升高近5倍(P < .04)。

因此,确保抗精神病药维持治疗得以真正「维持」,对于实现及维持康复状态至关重要。

  治疗中断的原因  
多个因素可导致精神分裂症维持治疗的中断。其中包括一些客观因素,如经济、地理及交通因素导致患者无法接受到治疗、从病房转为门诊治疗、刑满释放或照料者的变更等。然而无论如何,患者的治疗不依从很可能是精神分裂症维持治疗中断的最主要原因。

治疗依从性不佳的现象在很多疾病诊断中均很常见,尤其是慢性躯体及精神疾病,包括精神分裂症。根据精神分裂症健康信念模型(HBM),只有当患者相信自己罹患了一种(1)足够严重,需要治疗(感知到的威胁);(2)治疗是对症的(感知到的获益);(3)治疗获益大于风险(感知到的阻碍)的疾病,三个条件同时满足,才会接受治疗。

(点击图片可放大)

图1 精神分裂症健康信念模型
(翻译自Lauriello J, Perkins DO. 2019)

上述环节中一旦有一个出了问题,治疗依从性即可能崩溃。例如,急性发作期内,病情活跃的患者经常难以感受到疾病的威胁,因为他们常常不认为自己病了,或认为严重度很低。急性期内,痛苦的症状也可以提示患者用药的必要性,但当急性发作缓解、进入维持治疗期后,患者即可能「好了伤疤忘了疼」,不再感受到疾病的威胁,似乎也不需要用药了。

此时,患者可能需要一些新的理由继续服药,如预防复发;然而,对于刚从急性发作尤其是首次发作中逐渐恢复的患者,往往很难将复发视为一种切实的威胁,并认识到药物的重要性。此时,患者缺乏疾病自知力或对疾病的理解(如病因、症状、诊断、治疗、自我管理)则与维持治疗依从性不佳相关。

临床实践中,不同患者可能会「卡」在不同的环节,需要区别精准对待。例如,一些精神病急性发作患者因存在焦虑、失眠等症状,一方面希望得到治疗,另一方面又不太相信治疗能够给他们带来获益。还有一些患者完全认同「治疗有益」这一观点,但又可能担心治疗弊大于利。事实上,停用抗精神病药的两个最常见的原因在于疗效不佳及难以承受副作用。

  应对策略  
治疗不依从是一个多因素的问题,进而需要多维度的解决方案:

一、准确评估依从性

在确定改善依从性的最佳手段之前,医生必须找到合适的方法,评估具体患者的真实依从性,否则一切都无从谈起。然而,究竟哪种评估依从性的方式最理想,长期以来始终有争议。患者自我报告、家人高报告、处方单、数药片等方法各有利弊。

相比于一些迂回手段,本文作者建议单刀直入。一种实用且合理的有效手段是:系统性地询问患者一些简单直接的问题,包括每天应服用多少药物、过去一个月内有多少天没有服药、过去一个月内有多少天没有服用医嘱剂量等。有研究显示,基于问答评估治疗依从性的效果与电子监测相当。

二、以患者为中心

以患者为中心看似是一句老生常谈,但对于精神分裂症的维持治疗而言的确至关重要。

众所周知,基于患者参与度的医疗模型呈一个谱系,一端为基于纯医疗角度的医生驱动,另一端则是医患共同决策协作。对于细菌性肺炎及枪伤等直截了当的医学问题,纯医疗角度的医生驱动是合适的;然而,对于精神分裂症之类的疾病,现阶段最佳干预措施仍不明确,潜在风险和收益的权衡在不同患者中千差万变,此时协作模型更合适。医患就事论事,共同「打磨」出一个相对合适的治疗方案,而患者也能获取对自身疾病的掌控权。

除了模型本身之外,一些行为及教育方法可以协助临床更好地实现以患者为中心。例如,多种形式的认知行为治疗可以帮助患者适应疾病,改善自知力及针对治疗的态度,进而改善治疗依从性。动机式访谈可用于强化患者自身的选择及对疾病的责任感,进而更好地参与共同决策及改善治疗依从性。当医生采用非评判的、共情的立场,试图想患者之所想,引出患者针对药物的顾虑和信念时,治疗依从性也有望得到改善。

关于如何引出患者针对疾病的观点,以及让患者的治疗态度更清晰及正向,以下关键因素可供参考:


心理教育同样是精神分裂症治疗的关键组分。通过心理教育,患者对疾病的理解加深,对治疗手段及其副作用可以有更多的了解。此外,患者的家人及照料者也可以从心理教育中获益,进而稳定后方,为患者长期用药提供保障。一项研究对41名精神分裂症患者进行了为期7年的随访。所有患者均被鼓励进行维持治疗,其中一部分患者还额外接受了心理教育。7年后,两组治疗依从性均较好,而接受心理教育的患者无论是病程还是入院率均表现更优。

三、聚焦于环境的干预措施

认知损害是精神分裂症的核心特征,在起病前已经出现,且在精神病性发作缓解后仍持续存在。其中,认知损害更严重的精神分裂症患者出现治疗不依从的可能性更高。

聚焦于环境的干预充分考虑到了患者认知损害对治疗依从性的影响。例如,一些外界环境中的标记、清单、小药盒及某些特殊的安排可能有助于患者记住服药、开药及复诊。此外,环境干预不仅能够改善患者的治疗依从性,对总体功能也有益处。

四、聚焦于治疗的干预措施

通过改良用药方案,包括减少服药次数、调整剂量、处理药物副作用、换用更有效的药物等,患者的治疗依从性有望提高。

然而,对于维持治疗而言,这一方向最可靠的手段仍是长效针剂(LAI)。首先,根据患者是否来打针,医生即可直观地了解患者的用药情况;对于患者家人及照料者而言,口服给药时经常会与患者发生「有没有吃药」及「有没有暗服药」的争执甚至冲突,而使用长效针剂后可避免这一情况,有利于家庭关系的稳定。

从药理学角度而言,绝大多数抗精神病药的半衰期普遍较短,意味着口服药物的给药频率较高,而长效针剂不仅给药频率更低,血药浓度也更稳定。第一代抗精神病药长效针剂注射时,痛感可能较强烈,因为药品中的油状物会在肌肉中形成占位,并被机体视为异物而引发疼痛及肿胀。相比而言,第二代抗精神病药长效针剂所采用的新技术可在一定程度上规避这一问题。

总体而言,长效针剂每2周到3个月注射一次,大大简化了治疗过程,且疗效可靠。并且,对于合并物质滥用和/或监禁史的精神分裂症患者,某些长效针剂甚至也有高质量的循证学证据,而这些患者常常被排除出口服抗精神病药临床研究。

长效针剂也有一些缺点。相比于患者,患者家属往往更容易接受长效针剂治疗,而患者本人常常因为怕疼及害怕失去自主权而拒绝。长效针剂还伴随着耻感,即「不愿吃药的患者才打针」,还有很多患者甚至医生并不了解长效针剂。一些医生可能会因为不会用而不敢使用,或因为医保或其他医疗制度问题犹豫不决。

长效针剂的副作用与口服剂型类似,但同时可能出现与注射操作相关的问题。此外,双羟萘酸奥氮平若误注入静脉,还可能造成注射后谵妄/镇静综合征(PDSS),即药物吸收过快而中毒。因此,所有使用奥氮平长效针剂的患者均需要接受3小时的留观。此外,在长效针剂的基础上联用口服药相对容易,但注射后「减量」则比较困难。

一些患者因为害怕注射痛而拒绝长效针剂治疗。事实上,注射长效针剂前1小时局部给予传统麻醉剂,如利多卡因,可以大大地降低注射部位疼痛。

  结论  
精神分裂症是一类慢性疾病,常常需要终生治疗及监测。为优化治疗转归,患者自己必须理解疾病的性质,接受必须长期用药的现实。医生也必须认识到,急性期治疗仅仅是一个开端,维持治疗对于预防复发及相关恶果而言意义重大。目前,精神分裂症并无绝对意义上的最优治疗,不同患者适合使用不同的药物,但就改善依从性及维持康复状态而言,长效针剂可能是最有力的治疗手段。

除长效针剂之外,基于新型给药技术的非典型抗精神病药新剂型正在研发中,其中一些可能在不久的将来上市。例如,利培酮皮下(而非肌内)长效注射剂近期已获得FDA批准上市。相比于肌肉注射剂型,皮下注射剂型可使用更细的针给药,甚至有望不依赖于专业医务人员而自行给药。此外,可持续起效6个月的利培酮皮下植入物也正在研发中;其突出的优势在于,若需停药,则可移除该植入物,解决了长效针剂「打进去拔不出来」的问题。

总之,通过选择合适的药物,提供心理教育及行为干预以提高患者的依从性,以及与患者形成协作式的治疗联盟,医生有望为精神分裂症患者提供现阶段最成功的治疗。


文献索引:Lauriello J, Perkins DO. Enhancing the treatment of patients with schizophrenia through continuous care. J Clin Psychiatry. 2019;80(1):al18010ah2c
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